Fragebogen zur Aufnahme

Wir wollen, dass sich die Menschen, die sich uns anvertrauen, sicher, gut versorgt und zu Hause fühlen. Dabei ist es uns auch sehr wichtig, die Angehörigen zu entlasten. Wir wollen die Menschen, die Unterstützung brauchen, so behandeln, wie wir selbst behandelt werden wollen, wenn wir Hilfe brauchen.

Wir möchten Sie gerne kundenorientiert und fachkompetent Beraten. Daher wäre es schön, wenn Sie diesen Fragebogen hier folgend ausfüllen. (Dauer ca. 5 Minuten)

Sie geben uns damit die Möglichkeit Ihnen auf Ihre Bedürfnisse ausgerichtetes Angebot zukommen zu lassen. Gerne füllen wir dies auch mit ihnen gemeinsam aus. Sie können sich sicher sein, dass die Daten bei uns gut aufgehoben sind.

Vielen Dank für Ihr Vertrauen.

Daten zur Kontaktperson

Anrede:
Beziehung:
Nachname:
Vorname:
Straße, Nr.:
PLZ
Ort:
   
Telefon:
Fax:
Handy:
E-Mail:

Daten zur betreuenden Personen
Anrede:
Familienstand:
Nachname:
Vorname:
Straße, Nr.:
PLZ:
Ort:
Geburtsdatum:
   
Telefon:
Fax:
Handy:
E-Mail:
   
Größe:
Gewicht:
Pflegestufe:
Diagnose / Krankheiten:
Ansteckende Krankheiten:
Wenn ja welche:
Mobilität:
Beeinträchtigung:
Toliette:

Betreuungsumfang
Beginn der Betreuung:
Dauer der Betreuung
Anfallende Tätigkeiten/Pflichten:
Weitere Tätigkeiten/Pflichten:

Anforderungen an das Personal
Deutschkenntnisse:
Geschlecht der Pflegekraft:
Nichtraucher erwünscht?
Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage genutzt.*


Kontakt

Ihr Ansprechpartner

Pflegedienstleitung und COVID-19-Beauftragte

Christine Michel

Ansprechpartnerin in der Verwaltung

Für Fragen oder weitere Informationen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung:

Bachstr. 41, 35614 Aßlar (Kernstadt)

Telefon(06441) 3088025