Fragebogen zur Aufnahme

Wir wollen, dass sich die Menschen, die sich uns anvertrauen, sicher, gut versorgt und zu Hause fühlen. Dabei ist es uns auch sehr wichtig, die Angehörigen zu entlasten. Wir wollen die Menschen, die Unterstützung brauchen, so behandeln, wie wir selbst behandelt werden wollen, wenn wir Hilfe brauchen.

Wir möchten Sie gerne kundenorientiert und fachkompetent Beraten. Daher wäre es schön, wenn Sie diesen Fragebogen hier folgend ausfüllen. (Dauer ca. 5 Minuten)

Sie geben uns damit die Möglichkeit Ihnen auf Ihre Bedürfnisse ausgerichtetes Angebot zukommen zu lassen. Gerne füllen wir dies auch mit ihnen gemeinsam aus. Sie können sich sicher sein, dass die Daten bei uns gut aufgehoben sind.

Vielen Dank für Ihr Vertrauen.

Ihre
Christine Kunkel
Leitung

Daten zur Kontaktperson

Anrede:
Beziehung:
Nachname:
Vorname:
Straße, Nr.:
PLZ
Ort:
   
Telefon:
Fax:
Handy:
E-Mail:

Daten zur betreuenden Personen

Anrede:
Familienstand:
Nachname:
Vorname:
Straße, Nr.:
PLZ:
Ort:
Geburtsdatum:
   
Telefon:
Fax:
Handy:
E-Mail:
   
Größe:
Gewicht:
Pflegestufe:
Diagnose / Krankheiten:
Ansteckende Krankheiten:
Wenn ja welche:
Mobilität:
Beeinträchtigung:
Toliette:

Betreuungsumfang

Beginn der Betreuung:
Dauer der Betreuung
Anfallende Tätigkeiten/Pflichten:
Weitere Tätigkeiten/Pflichten:

Anforderungen an das Personal

Deutschkenntnisse:
Geschlecht der Pflegekraft:
Nichtraucher erwünscht?

Kontakt

Ihre Ansprechpartner

Anja Hanke

Dorle Dircks-Spehrer & Anja Hanke

Stellvertretende Pflegedienstleiterin und Pflegedienstleiterin

Für Fragen oder weitere Informationen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung:

Telefon(0 64 41) 96355 0

Unsere Image-Broschüre

Broschüre CURANA